编者按：
2025年，我国医保纠正驶入深水区，从支付花样纠正对医疗步履的全面重塑到“三结算”的快速推开，从药品准入对转换药的全链条援助到药品集采轨则的迭代完善，医保战略的每一步伐整皆会牵动医疗生态链的利益点，引发社会的庸俗热心。第一财经将抓续推出“2025医保纠正解码”系列报说念，深度解读医保纠正中的热门、难点，相聚参保东说念主的诉求、处所的探索训戒、各人学者的灼见真知，以期促进医疗医保医药的协同发展。
时隔三年，“深入医保支付花样纠正”再次被写入了政府处事申报，2025年是我国医保支付花样纠正的要害之年。
本年起，DRG/DIP2.0版分组决策在寰宇落地。到本年底，DRG/DIP支付花样将苦衷总计顺应要求的开展入院服务的医疗机构，基本已矣病种、医保基金全苦衷。
支付花样纠恰是医保纠正的中枢，它改变的是通盘医疗服务的走动轨则，是医患保三方利益的再调整。从启动试点到推广行径野心的这六年以来，医保支付花样纠正也插足了深水区，在取得权臣收效的同期也濒临一些“非议”。
比如，在医疗资源快速膨胀和医保基金进出压力增大的布景之下，DRG/DIP难以阻挡医疗用度的高速高涨，部分地区出现了分值费率单价贬值，医保基金超支、支付率下落等情况，医保基金对医疗机构支付率不及加剧了一些病院的运行压力。
关于支付花样纠正中出现的这些挑战，有声息合计，医保支付花样仅仅一种本事妙技，存在其局限性。关联词这些情况和问题也并非势必出现或是无解的。
第一财经在多地进行支付花样纠正调研时发现，现时DRG/DIP落地时出现的长途，根底原因并不在于DRG/DIP自己，而是有些处所的医保部门和医疗机构对支付花样纠正的内在逻辑、专科性、复杂性果断不及，仅仅机械地推广关系战略，未能有用规避劣势、管控风险。
“DRG/DIP不可措置总计支付中的问题，但逐渐完善的支付战略不错有用弥补DRG/DIP劣势、化解存在的风险。”河南省安阳市DRG纠正的组织者、安阳市医保局首任局长郝利民对第一财经记者示意。
安阳是一座老工业城市，1.5∶1傍边的职退比（寰宇平均职退比为2.8∶1）使其医保基金支付濒临较大压力。同期，安阳亦然我国DRG付费国度试点城市，实行DRG纠正5年后，安阳从2018年医保基金严重透支、入院难到如今统筹基金结余荒谬5亿元，其中住户医保结余荒谬3亿元，对医疗机构的支付率连年荒谬100%，同期已矣了入院率全河南省最低，2024年全市医疗机构医疗用度负增长。
在这一组令多地“编削”的数据背后，安阳医保支付花样纠正作念对了什么？
安阳DRG纠正的“减法”和“加法”
安阳市东说念主民病院运营部主任李含靖还铭记在支付花样纠正之前，总和预支不可心仪病院限制增长的需求，病院的管理也较为轻视，2018年入院次均用度较上年增长10.59%，医保资金相等垂危。实施DRG纠正这五年来，病院的运行情况照旧和五年前有了根底的不同。
郝利民示意，安阳DRG纠正的中枢是因地制宜地将DRG的基本原则和安阳当地实验密切辘集，并不是机械地推广国度的关系战略，除了依靠DRG分组外，还要通过细化付费战略来规避纠正中的不及，并防控风险。同期，支付花样纠正不可引发医保医疗的厚谊对立，两边要充分疏浚交流，协同治理。
在具体的轨制联想上，安阳的DRG纠正既作念“减法”也作念“加法”。
“减法”是通过扩大基础病种、增量管制减量激励、查验用度的权重调整等措施来减少无效医疗步履和资源浮滥，蹂躏医疗用度不对理增长；“加法”是通过“结余分享、超支分管”以及和集采、医共体成立等战略细致辘集，力求每个病例的赔偿皆不低于医疗老本，让病院梗概得回较为实足的基金收入。
“病院收入增长水平、老匹夫对医疗改善的追乞降医保基金增多水平历久皆不一致，若是不对增量进行管制，医疗用度就会无穷制高涨，最终会打破医保基金的承受力。”郝利民说。
同期，病院要求病院里面各职能部门要提起“诡计器”，挤出老本管理、低圭表入院和过度诊疗、采购老本、药耗不对理使用等方面的水分。
安阳东说念主民病院的数据知道，病院的药品收入占比由2020年的32%降至2024年上半年的23%，医疗机构在总体收入增长减缓的情况下，收入结构改善，可主宰收入昭着增多。
安阳市医保局的数据知道，2024年，当期统筹基金结余5.77亿元（员工医保2.39亿元，住户医保3.39亿元，均按样式付费100%支付核算）。2024年，市区主要医疗机构已矣了医疗总用度的负增长，2019~2024年的医疗总用度年均增长率仅为2.53%，远低于寰宇平均水平。
安阳市医保基金运行情况 数据开头：安阳市医保局
安阳防护DRG下医疗步履异化的“药方”
DRG/DIP是当今比拟科学的两种主流支付花样，但任何一种支付花样皆不是完满的。DRG/DIP在实施过程中一定进度上出现入院东说念主次激增、医疗用渡过快增长、医保支付不及、挑选病东说念主等问题。
近日，第一财经记者在安阳实地采访医保部门、病院后发现，安阳的DRG纠正对上述可能出现的问题皆开出了相应的“药方”，提供了一套可复制的措置决策。
据国度医保局公布的数据，2023年我国员工医保入院率达到21.86%，住户医保入院率达到20.7%。对比2019年的员工医保入院率18.7%和住户医保入院率16.6%，近几年中国入院率的增长速率相等迅猛。
有不雅点合计，2019年启动引申的DRG/DIP医保支付花样在一定进度上推高了我国的入院率，为了规避DRG控费，医疗机构的解析入院、低圭表入院、为了填满床位的“创造式入院”等不对理的医疗步履拉高了各地的入院率。
为了蹂躏低圭表入院，提醒多发病、常见病患者到二级以下医疗机构采纳支持，2023年安阳调整了基础病组数目，由39组扩大到117组，按照市二级医疗机构品级总计实行同城同病同价、单个病例超支不补的战略，有用扼制了高品级医疗机构收治基础病组病东说念主的冲动。
“咱们主动阻挡闲居门诊量增幅，提醒医保慢病患者进行下层医疗，健康打扰，要点收治疑难复杂疾病和疾病的急性期患者。”李含靖示意。
郝利民示意，医疗机构多劳多得的绩效分拨机制是引发入院东说念主次增长的原因之一，支付战略若是不从战略上调整完善皆会助力这种“多劳多得”。DRG不错通过扩大基础组、轻症降权重，对基础组及轻症病东说念主实施总和阻挡，通过结构性权重调整、增量管制减量激励等战略来蹂躏入院率热潮。
从效果来看，安阳的入院率是河南省最低的，2024年住户医保入院率为17.8%。
在防护DRG纠正中常见的医疗不及推诿重患方面，安阳转换性地建立单个病例“结余分享、超支分管”激励管制机制，对单个病例结余部分按一定比例留用，对超支病例按比例进行妥当赔偿，力求每个病例皆得到合理赔偿，醒目DRG付费下医疗服务不及和推诿重症患者。
郝利民示意，“超支分管”与国度通用DRG战略中“超支不补”“合理超支分管”有所不同，安阳对超支单个病例按比例按照“高权重高赔偿”原则妥当赔偿，除特例单议外，用度高于1.5倍付费圭表部分赐与分管。力求每个病例的赔偿皆不低于医疗老本。安阳纠正五年来，未出现一例患者因此投诉的案例，切实保险了参保大众的权益。
连年来，医疗机构应付支付花样纠正的“异化”步履杰出体现为“冲量”，即病院过度扩大服务量，在处所医保基金增速放缓的情况下，“冲量”引发寰宇多地DRG/DIP的点值贬值（实行费率法的地区体现为基准费率下落）。
为醒目个别医疗机构冲量冲限制，蹂躏医疗用度的不对理增长，安阳在入院基金实行区域总和预算、不再细分到每家医疗机构的基础上，转换性地建议“存量固定、增量管制、减量激励”的清理战略。
如2023年度年终清理时，以同级别医疗机构平均入院统筹基金增长率为基数，荒谬部分按30%扣减，低于平均增长率的部分，按30%赐与激励，促使医疗机构主动阻挡限制、病区、床位，扭转了医疗机构不对理膨胀限制的局势。
李含靖示意，这一战略梗概有用限制医疗机构过度冲量、内卷，促使医疗机构从限制膨胀型向质地效益型转念。
中国政法大学寰球管理学院副涵养廖藏宜示意，“安阳训戒”等于因地制宜进展医保支付的经济杠杆作用，充分尊重临床，通过一系列支付战略的联想幸免诱发临床步履异化，蹂躏医疗用度不对理增长，将更多的医保基金用于有用的医疗服务上，已矣医、保、患三方价值利益最大化。
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